妊娠合并子宫瘢痕（二次剖宫产）
1概述
剖宫产是经腹部剖宫取胎的手术，分为古典式剖宫产、子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产，目前以子宫下段剖宫产最常用。随着麻醉技术和手术技术的提高及某些社会因素，我国剖宫产率逐年上升，我院达40%左右，其中二次剖宫产约占70%。剖宫产术后有肠粘连、肠麻痹、子宫复旧欠佳，恶露量多、淋漓不净等并发症及产妇术后乳少等情况。
产后缺乳又称“产后乳少"、“乳汁不足”，以产后哺乳期初始乳汁甚少或乳汁全无为主症。本病为产后常见病，临床上多采用中药、按摩或其他辅助疗法治疗；患者为剖宫产后，气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳汁少。乳汁不充，故乳房柔软无胀感；气血虚少，不能上荣头面四肢，故面色少华，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脉细弱。中医辨病为产后缺乳病；辨证为气血两虚夹血瘀证，治拟补气养血，通络下乳，活血祛瘀。方用我科通乳协定方治疗。
“恶露”指产妇产后由阴道排出的含有坏死蜕膜组织的污血浊液，正常情况下恶露由血性恶露逐步过渡到浆液性恶露，最后转变为白色恶露，共持续4〜6周后恶露干净。若产后血性恶露持续超过10 d及以上，仍淋漓不尽，中医学称之为“产后恶露不绝”。本病可与西医的子宫复旧不全、晚期产后出血等疾病互参。西医多釆用缩宫素联合抗生素等方法治疗本病，临床疗效不够理想，且缩宫素会引起产妇的不适感。中医认为本病的主要病机为冲任虚损，气血运行失常所致，术中失血较多，气随血脱，气血耗伤，气虚下陷，冲任失固，不能摄血，故见阴道漏红舌淡，量少，小腹空坠，神疲肢软；气血虚少，不能上荣头面四肢，故面色少华，倦怠乏力；瘀血阻滞冲任、子宫，新血不得归经，故色暗有块，舌淡暗，故脉涩。治拟活血止血，化瘀生新，方用我科产后复旧方加减。
综上所述，我科发挥中西医结合优势，辨证选用穴位贴敷及中药，以达促进乳汁分泌、子宫复旧及减少术后出血的目的。
2疤痕子宫再次剖宫产的指征包括
（1）有两次以上剖宫产或前次剖宫产为古典式；
（2）剖宫产术后感染或愈合不良；
（3）上次剖宫产的指征仍存在或出现新的指征；
（4）产程进展欠佳或可疑子宫破裂等。
3术前准备
（1）术前备皮、留置导尿及抗生素皮试；
（2）做好输液、输血（必要时）及新生儿窒息急救等准备，危重病者，应先进行必要的救治：
（3）临手术前再听一次胎心音。
4手术方式
（1）孕妇取平卧位，腹壁皮肤常规消毒。于下腹脐耻间做横切口，长约12公分，切除原手术疤痕，分层切开皮肤，脂肪，筋膜，腹膜。
（2）探查：子宫及双侧附件。
（3）用欣皮护保护肠曲，行低颈方式剖宫产，子宫横切口，长约10公分。
（4）徒手托胎头娩出胎儿。
（5）清除宫腔内残余胎膜胎盘及血块。
（6）子宫肌注射欣母沛250ug,并将催产素20u加入液体中静滴。
（7）子宫切口缝合第一层0/1可吸收线连续缝合，第二层0/1可吸收线连续褥式缝合；膀胱反折腹膜0/1可吸收线连续缝合。
（8）温生理盐水清洗腹腔。
（9）清点纱布及器械齐，逐层缝合腹壁组织，予防粘连膜1片放子宫切口上方防粘连，未放置引流条。
（10）皮肤0/4可吸收线埋缝。
5术后处理
（1）西医治疗：剖宫产术后护理常规，Ⅰ级护理，Ⅱ号流质，陪客一人，心电监护，血氧饱和度监测，留置导尿，会阴消毒，红外线照射切口；输液支持，静滴抗生素防治感染，静滴缩宫素促子宫收缩复旧。
（2）中医治疗:
1）中药治疗
①辨病一一产后缺乳病；辨证——气血两虚夹血瘀证
证候：产后乳少，乳房柔软不胀，面色少华，阴道漏红色淡，量中，少夹血块，舌淡暗苔薄白，脉细弱或涩。
治法：补气养血，通络下乳，活血祛瘀
方药：通乳协定方
通草 黄芪 焦山楂 砂仁 桃仁 茯苓 炒王不留行 天花粉 漏芦 丹参 炒白术 桔梗 赤芍 当归 炒枳壳
②辨病一一产后恶露不绝病；辨证一一瘀血阻滞
证候：剖宫产术后阴道漏红色淡，量中，少夹血块，无臭气，小腹空坠，略感神疲，腰酸肢软，舌淡暗苔薄白，脉细弱或涩。
治则：活血益气，化瘀生新
方药：产后复旧方加减
酒川芎 燀桃仁 炮姜 炙甘草 益母草 蒲黄 炒党参 黄芪 泽兰 川牛膝 陈皮 炒白术 酒当归
2）中药穴位贴敷
取穴：关元、中极、子宫
方药：当归 三七 川芎 炮姜 吴茱萸
3）耳穴压豆
耳穴压豆疗法是运用中医经络理论结合现代医学发展而来的治疗产后缺乳的新方法，其选穴依据是：穴胸是按耳穴处方选穴原则的相应部位选穴，耳穴胸椎是按临床经验选穴，具有治疗胸痛、经前乳房胀痛、乳腺炎、产后泌乳不足等作用；耳穴内分泌是按西医学理论选穴，因乳汁是在催乳激素等内分泌激素的作用下分泌的，与人体内分泌有关。故剖宫产术后 选取胸及内分泌穴。
6应用策略
围手术期中西医结合治疗是在西医手术及术后治疗的基础上，根据中医病因病机配合中药口服、穴位贴敷及耳穴压豆为主的中医治疗手段，多途径给药的治疗方法，其目的是各取所长，优势互补，以减少术后及产后并发症，提高临床疗效。
7疗效评判
（1）显效：产后出血减少明显，神疲乏力，术后腹胀等症状减轻，乳汁分泌增多。
（2）好转：产后出血略减少，上述症状略有所改善，乳汁分泌略增多。
（3）无效：产后岀血无减少，症状体征无明显改善。 |