功能失调性子宫出血
【定义】
功能失调性子宫岀血，简称“功血”，它是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在,分为无排卵性和排卵性两大类。本病相当于 中医学“崩漏”“月经先期”“经期延长”“经量过多”“经间期出血”等范畴。
【诊断标准】
根据患者年龄、子宫出血情况以及妇科检査，排除器质性病变后可初步确定诊断；依据子宫内膜的病理组织检查、基础体温测定、激素水平测定等了解卵巢的功能。
一、病史
1.既往多有月经失调病史，如有无不规则的阴道流血史,如有则应详细了解其发病的时间、血量、持续时间、出血性质、流血前有无停经等；近期有发病诱因如精神紧张、工作压力大等病史。
2.年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史，如是否服用口服避孕药、抗凝药、宫内节育器、输卵管结扎术等。
3.既往是否有肝病、血液病、高血氐代谢性疾病史（如甲状腺、肾上腺、脑垂体等病史）。
二、症状
（一）无排卵性功血
多发于青春期及围绝经期妇女。本病发病特点是不规则子宫岀血。临床表现为:月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚或大量岀血而致贫血、休克;部分患者常先有数周或数月停经，继之出现大量阴道流血，持续2〜3周或更长时间不能自止，有时则一开始即为阴道不规则流血;也可表现为类似正常月经的周期性出血,仅有经量增多，经期延长，无下腹疼痛或其他不适。根据岀血的特点，异常子宫出血包括: ①月经过多，周期规则,经期延 长或经量过多;②子宫不规则岀血过多，周期不规则，经期延长，经量过多；③子宫不规则出 血，周期不规则，经期延长而经量正常；④月经过频，月经频发，周期缩短，＜21天。
（二）排卵性月经失调
多发生于生育年龄妇女。包括以下4种类型：
1.月经过多 月经周期规则、经期正常，经量增多＞80ml。
2.黄体功能不足 一般表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
3.子宫内膜不规则脱落 月经周期正常，但经期延长，长达9〜10天,且出血量多。
4.围排卵期岀血 在排卵期有规律的阴道流血，出血期≤7天，多数持续1〜3天，量少。
三、体格检查
检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征;妇科检查无明显阳性体征，注意出血来自宫颈管内。
四、辅助检查
（一）血清性激素检测
适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能,但因岀血频繁，难以选择测定孕激素的时间。测定血睾酮、泌乳素水平、甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。
（二）影像学检查
主要为盆腔B超检查，了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。
（三）血常规、凝血功能检测
确定有无贫血、血小板减少、凝血功能障碍等疾病。
（四）尿妊娠试验或血B-hCG检测 有性生活史者,排除妊娠及妊娠相关疾病。
（五）基础体温测定（BBT）
不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落。
（六）子宫内膜取样
1.诊断性刮宫 为了确定排卵和黄体功能应在经前期或月经来潮6小时内诊刮渚怀 疑子宫内膜脱落不全，应在月经来潮第5天诊刮;不规则阴道流血者可在消毒条件下随时进行诊刮。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。无性生活史患者,若激素治疗失败或疑有器质性病变应经患者及家属知情同意后诊刮。子宫内膜病理检查时可见增生期变化或增生过长，呈无分泌期状态。
2.子宫内膜活组织检查使用Karman套管或小刮匙等进行内膜活检。
（七）宫腔镜检查
在宫腔镜直视下,选择病变区进行活检，并且可诊断各种宫腔内病变。
【辨证分型】
功血的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三个方面;其主要病机是劳伤气血,脏腑损伤,血海蓄溢失常,以致冲任二脉不能约制经血，故经血非时而下。
功血虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
临床上功血大体分为肾虚证、脾虚证、血瘀证、阴虚血热证、阳盛血热证等五个不同类型。
一、肾虚证
素体肾气不足；或少女肾气未充；或多产房劳，损伤肾气；或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭；或久病大病穷必及肾，以致封藏失职，冲任不固，经血失于制约，而为崩漏。若偏于肾阴虚者，为元阴不足，阴虚失守，虚火妄动，迫血妄行；偏于肾阳虚者，为命门火衰，不能固摄冲 任，而为功血。
二、脾虚证
素体脾虚，或忧思劳倦、饮食不节伤脾，气虚下陷，统摄无权，冲任不固，不能制约经血，以致崩中漏下，出现功血。
三、血瘀证
七情内伤，气滞血瘀;或热灼、寒凝、虚滞致瘀;或经期产后，余血未尽,又感寒、热、湿邪，内生瘀血；或崩漏日久，离经之血为瘀。瘀血内阻，恶血不去,新血不得归经而妄行，发为功血。
四、阴虚血热证
素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚水亏，心肝失养，虚火内炽，热扰冲任，迫血妄行，而为功血。
五、阳盛血热证
素体阳盛，或感受热邪，或过食辛辣之品，或七情内伤，怒伤肝气，肝火内炽，或内蕴湿热。
【治疗方案】
—、治疗原则
1.对于功血，首选药物治疗;出血期治疗以止血为主，血止后积极调整月经周期为主要的治疗原则。
2.青春期、生育年龄无排卵性功血治疗主要是建立正常排卵的月经周期，以止血、调整周期、促排卵为主；生育年龄期,正值排卵旺盛期有部分患者有自愈趋势；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。
3.中医治疗应根据辨证分型进行治疗。
4.对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大的患者，应考虑手术治疗。
二、中医辨证施治
功血的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辨出血期还是止血后。功血的治疗本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用“塞流、澄源、复旧”的治崩三法。按年龄阶段不同治疗，青春期患者多属先天肾气不足，治疗重在补肾气、益冲任；育龄期患者多见肝气郁滞，治疗重在舒肝养肝、调冲任；更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱，治疗重在滋肾调肝扶脾、固冲任。
（一）内治
1.肾虚证
（1）肾气虚证:多见于青春期或围绝经期女性,经来无期,经量或多或少,岀血反复发作，色淡黯质稀;面色晦暗，腰脊酸软，小腹空坠;舌质淡黯,苔白润，脉沉弱。
1）治法:补肾益气，固冲止血。
2）处方:加减灰蓉菟丝子丸加减（熟地黄，肉灰蓉，覆盆子，当归，枸杞子，菟丝子，桑寄生，艾叶）。
（2）肾阳虚证:经来无期,经量或多或少，或停经数月又暴下不止，色淡质稀;畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长;舌质淡黯，苔白润,脉沉细。
1）治法:温肾益气，固冲止血。
2）处方:右归丸去肉桂、当归，加黄芷、覆盆子、赤石脂。
3）用药:制附子，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，枸杞子,菟丝子，杜仲，鹿角胶,当归。
4）加减:若为青春期功血测加紫河车、仙茅、淫羊蕾;肾虚脾阳失煦，则见水肿、纳差、四肢欠温，则加茯苓、砂仁、炮姜健脾温肾;出血量多，色黯红有块,小腹疼痛者，为寒凝致瘀，可酌加乳香、没药、五灵脂以温经活血止血。
（3）肾阴虚证:经乱无期，出血量多或少,或淋漓不净，或停经数月有暴下不止，色鲜红，质黏稠；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌质红，苔少，脉细数。
1）治法: 滋肾养阴，调经止血。
2）处方: 左归丸合二至丸去牛膝。
3）用药: 熟地黄，山药，枸杞子,山茱萸，菟丝子，鹿角胶，龟甲胶，女贞子，墨旱莲。
4）加减: 若胁肋胀痛，加柴胡、川楝子、香附、白芍疏肝理气；若肝阴失养，症见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎；若心阴不足症见心烦、失眠者，加五味子、夜交藤养心安神；肾阴肾阳俱虚者，可综合上述两法灵活运用。
2.脾虚证 经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀；神倦懒言，面色皓白，或肢体顶目水肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓无力。
1）治法: 补气摄血，固冲止崩。
2）处方: 固本止崩汤去当归、加升麻、山药、海螵蛸。
3）用药: 人参，黄芷，白术，熟地黄，黑姜，升麻，山药，海螵蛸。
4）加减: 久崩不止血虚者，见头晕、乏力、心悸失眠者，加何首乌、白芍、桑寄生，或加夜交藤、五味子养血安神；心悸怔忡者，加炙远志、枣仁养心宁神；若气随血脱，独参汤；亡阳，参附汤。
2.血热证
（1）阴虚血热证:经血非时突然而下，量多势急，或淋漓少许，血色鲜红而质稠;心烦潮 热，咽干口燥,或大便干结;舌红少苔，脉细数。
1）治法: 养阴清热，固冲止血。
2）处方: 保阴煎合生脉散加阿胶。
3）用药: 生地黄，熟地黄，白芍，黄苓，黄柏，川续断，山药，甘草，人参，麦冬，五味子, 阿胶。
4）加减: 若下血如崩者，加血余炭、棕桐炭，或加仙鹤草、海螺帽以增强止血之效;淋漓不 断者加蒲黄、三七化瘀止血;心烦少寐，心阴不足者，加枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;症见 眩晕、轰热、易怒，为阴虚肝旺，加龟甲、龙骨育阴潜阳。
（2）实热证:经来无期,经血非时暴下，或淋漓日久不断，色深红,质稠；口渴烦热，小便黄，大便干结;舌红，苔黄，脉洪数。
1）治法: 清热凉血，固冲止血。
2） 处方: 清热固经汤。
3） 用药: 黄苓，焦栀子，生地黄，地骨皮，牡蛎，生藕节，阿胶，陈棕炭, 炙龟甲，地榆，生甘草。
4）加减: 若心烦易怒,脉弦者，为肝经火炽, 宜清肝泻热, 加柴胡、夏枯草，亦可选用清 经散。
4. 血瘀证 经血骤然而下或淋漓不断，时出时少，或经闭数日又忽然暴下，色黯质稠，夹有血块,小腹胀痛, 块下则减；舌紫黯或边有瘀点, 脉涩。
1）治法: 活血化瘀，固冲止血。
2）处方: 逐瘀止血汤。
3）用药: 生地黄，大黄，赤芍，牡丹皮,当归尾，枳壳，桃仁，龟甲。
4）加减: 若出血量多不止，去当归、川芎；若瘀而化热，症见口干苦、血色红而量多者，加仙鹤草、地榆、夏枯草化瘀清热止血；症见胁腹胀甚者,加香附、川楝子理气行滞。
（二）其他治疗
中药制剂（补气摄血、温阳、滋阴固气、祛瘀止血）：如参附汤、生脉注射液、参脉注射液、云南白药、十灰散、三七末、海螵蛸、宫血宁。
三、西医治疗
（一）无排卵性功血
1.止血
（1）性激素:雌孕激素联合用药;单纯雌激素止血;单纯孕激素止血。
（2）刮宫术:迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理,排除恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑刮宫术。
（3）辅助治疗: 一般止血药；丙酸睾酮；矫正凝血功能；矫正贫血；抗感染治疗。
2. 调整月经周期 使用性激素止血后,必须调整月经周期。
（1）雌孕激素序贯法,即人工周期。
（2）雌孕激素联合法。
（3）孕激素法。
（4）促排卵: 青春期一般不提倡使用促排卵药物。
（5）宫内孕激素释放系统。
3.手术治疗
（1）子宫内膜切除术。
（2）子宫切除术:患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后,由患者及家属知情选择后接受子宫切除。
- 排卵性月经失调
1.月经过多 止血药；宫内孕激素释放系统；孕激素内膜萎缩法；复方短效口服避孕药。
2.黄体功能不足 促进卵泡发育；促进月经中期LH峰形成;黄体功能刺激疗法;黄体功能补充疗法；黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗（漠隐亭）；口服避孕药。
3.子宫内膜不规则脱落 孕激素;绒促性素;复方短效口服避孕药。
4.围排卵期出血 复方短效口服避孕药。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图17-8）
功血诊断时必须注意鉴别因炎症、肿瘤等器质性病变，或妊娠和产褥有关的各种疾病以及全身性疾病所致的各种异常阴道流血。
功血出血量较大时期,为保障患者生命安全，以西医治疗或中西医结合治疗止血为主；对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑刮宫术，一方面可迅速止血，另一方面则是根据刮宫术后病理结果确定疾病性质。功血患者在出血不多或非岀血期，治疗可根据病情需要、患者意愿等选择中医、西医、中西医结合等多种方案。
西药治疗若有禁忌证，则选择中医治疗为主。中医药治疗以辨证论治为主，进行中药人工周期治疗（根据中医对月经周期阴阳消长、气血变化的关系，采取分段调治），达到肾、天癸、冲任、胞宫之间功能协调平衡,恢复正常月经周期。
 二、辨证要点
1.功血辨证首先要根据出血的时期、量、色、质及其全身症状，参合舌脉、发病久暂，辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。
经血非时崩下，量多势急,继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚;经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地稠黏多属实热；淋沥漏下，血色紫红,质稠多属虚热；经来无期,时来时止，时多时少，或久漏不止，色黯夹血块，多属瘀滞。岀血急骤，多属气虚或血热，淋沥不断多属虚 热或血瘀。
2.崩漏虚证多而实证少,热证多而寒证少;久崩多虚，久漏多瘀;血势骤急多属气虚，淋漓不断多属血滞。
3.不同年龄阶段的辨治: 青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，围绝经期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。
4.崩中量多时如果不及时处理，往往会因为出血量多而导致贫血，甚至失血性休克，因此必须掌握“急则治其标，缓则治其本”的原则。
三、用药特点
1.功血治疗，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则,在急性出血期热象不明显者，常釆用塞流之法固冲止血。对绝经过渡期血势汹涌者，应采用诊断性刮宫止血并排除子宫内膜恶性病变。血势减缓后，则辨证求因，止血结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以补肾固冲，止血调经;如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼有脾失统摄者，治以补肾滋肾,辅以补气摄血，养血调经;兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾辅以疏肝清热，调经止血;如出血淋沥日久不净,B超提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者，为瘀血不去，新血难安,治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调整周期，促进排卵，恢复月经周期。
2.功血发病过程中，常因病机转化而气血同病，多脏受累,甚而反果为因，故在治疗过程中要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。血止后，根据患者不同年龄阶段应用调整月经周期疗法:如青春期应以其在肾气初盛，天癸刚至，冲任未实，胞宫发育尚欠，多以调补肝肾佐以理气和血之法，方用大补元煎合二至丸等方加减治疗；如测量基础体 温，未见双相改变时，酌加巴戟天、肉灰蓉、补骨脂等温补肾阳，或用加减成蓉菟丝子丸（《中 医妇科治疗学》:肉从蓉、菟丝子、桑寄生、覆盆子、熟地黄、当归、枸杞子、艾叶）化裁。育龄期则常见肝肾不足、心脾两虚、脾肾虚弱、心肾不交等证,治疗应对应各种证候施行。若绝经前期肾阴阳俱虚，则根据其偏颇而平衡阴阳。
3.研究证实补肾类中药能调节下丘脑-垂体-卵巢轴，促进卵泡发育并排卵；与止血中 药配合能通过内源性和外源性两种途径促进凝血、抗炎等作用，同时由于子宫平滑肌收缩从而压迫子宫肌层血管,发挥止血作用。
四、治疗特色
- 功血治疗过程中灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法
1.塞流 即止血。暴崩之际，急当止血防脱。岀血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。
2.澄源 即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，专事止涩，致犯“虚虚实实”之戒。
3.复旧 即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室，调经固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本,其本在肾，故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。
（二）调整月经周期疗法
中药调整月经周期疗法简称“调周法”，是根据月经周期中脏腑阴阳气血的生理性变化，在月经周期不同时段采用不同的治法，因势而治，以达到调整月经周期和恢复排卵的目的。其用药原则是: 经行之际,着重活血调经,有利经血排岀；经后期着重补肾调肝养血,促进卵泡发育成熟；经间期着重重阴转阳,促进排卵；经前期着重补肾助阳,维持黄体功能。一般连续治疗3〜6个周期,可逐渐建立规律的月经周期，并恢复排卵。临床运用“调周法”时，应根 据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和调 理气血为治疗大法，调周治本。
（三）功血治疗还应结合患者的年龄与生育情况来确定治疗所要达到的最终目标
如治疗青春期功血的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛,方可建立规律的月经周期;治 疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，阴阳平衡，恢复卵巢排卵功能与月经周期,保持生殖功能正常；治疗围绝经期功血的目标则是重在控制出血，补益脾气固摄精血，以后天养先天，促使肝肾、脾肾、心肾功能协调,恢复阴阳平衡，延缓衰老进程。
五、注意事项
1.功血的诊断，必须排除与妊娠、产褥有关的各种病证及全身性和器质性疾患。
2.功血是月经周期、经期和经量严重紊乱的病症,往往病程较长;功血的病机特点是因果相干，气血同病，多脏受累，其本在肾。因此常常造成病势迁延，病情反复难愈。
3.功血治疗一定要分清病情轻重缓急、病程长短和出血量多少，遵循“塞流、澄源、复旧”三大治疗原则分阶段、分步骤进行。但三法又不可截然分开，往往塞流需结合澄源，澄源应结合复旧。岀血量多势急时以治标为主，应塞流止血为先；量少势缓以治本为要，应塞流结合澄源；血止后还应继续澄源固本、善后复旧，以恢复冲任气血蓄溢之周期和胞宫定期藏泻之规律，达到彻底治愈的目的。
【疗效评价】
功血的预后就疾病的新久而言，《景岳全书.妇人规.崩淋经漏不止》云：“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深,其治亦难”；就疾病的疗效而言,出血期间的止血治疗稍易,调经复旧较难。功血的预后与发育和治疗有关，青春期治疗主要是建立正常排卵的月经周期；生育期崩漏,正值排卵旺盛期有部分患者有自愈趋势；更年期崩漏疗程较短，促进其绝经。功血虽属妇科危急重症，但只要治疗得当,善后调治,预后较好。
（张丽 浙江省中医院） |