先 兆 流 产
【定义】
先兆流产是指妊娠28周前岀现少量阴道出血，暗红色或血性白带，流血后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰戢部胀痛；妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，无妊娠物排岀；子宫大小与停经时间相符。经休息及治疗后，若阴道流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续，若流血量增多或下腹痛加剧，可能发展为难免流产。本病相当于中医学“胎动不安”“胎漏”等病的范畴。
一、症状
有停经史，或有早孕反应。出现阴道出血，常为少量岀血,可伴有轻度下腹胀痛或腰酸痛，妊娠12周以后，患者有时感阵发性腹痛。
二、体征
（一）腹部检查
宫高腹围与孕周相符。或可扪及子宫收缩。
（二）妇科检查
子宫颈可呈紫蓝色，子宫体软,宫颈口未扩张，胎膜未破，妊娠产物尚未排岀与孕周相符。
三、辅助检查
（一）尿妊娠试验
阳性。
（二）血绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
在不同妊期hCG值不同，妊娠早期hCG在5000IU/L以内时，隔天（48小时）增长1倍以上。
（三）血孕酮、雌激素测定
雌二醇水平逐周增长或偶见轻度下降,孕酮并非逐周增长,可见上下波动，一般维持在 20pg/ml以上。
（四）B超检查
孕囊、胚胎（胎儿）发育与孕周基本相符，或可见宫内液性暗区。
【辨证分型】
先兆流产的病机主要是冲任损伤，胎元不固，辨证要点主要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证，治疗以补肾安胎为大法。
临床上先兆流产大体上分为肾虚证、血热证、气血虚弱证、血瘀证四个不同类型。
一、肾虚证
阴道少量岀血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，舌淡黯，苔白，脉沉细滑尺脉弱。
二、血热证
阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安,便结溺黄,舌质红,苔黄，脉滑数。
三、气血虚弱证
阴道少量出血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸，面色皓白，心悸气短,神疲肢倦,舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。
四、血瘀证
宿有癥积,孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或跌扑闪挫，继之腹痛或少量阴道出血，舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。
【治疗方案】
一、治疗原则
1.对于先兆流产的治疗,首先排除异位妊娠,其次辨别胚胎是否存活，在整个治疗过程中应该动态观察病情的变化，避免盲目安胎。
2.中西医结合治疗可提高先兆流产的治疗效果,较好地改善阴道出血、腰酸、腹痛、下坠等症状。
3.中医治疗应根据辨证分型进行治疗。
二、辨证施治
（一）肾虚证
1.治法 补肾健脾，益气安胎。
2.处方 寿胎丸加减（菟丝子,桑寄生，川续断,阿胶珠，党参，炒白术）。
（二）血热证
1.治法 清热凉血，养血安胎。
2.处方 保阴煎加减（当归，炒白芍，黄苓，炒白术,生地黄，山药，川续断，芝麻梗）。
（三） 气血虚弱证
1.治法 补气养血，固肾安胎。
2.处方 胎元饮加味（党参，炒白术，炒白芍,熟地黄，杜仲，陈皮，阿胶珠，炙甘草）。
（四） 血瘀证
1.治法 活血化瘀，补肾安胎。
2.处方 加味圣愈汤加减（当归，川萼，炒白芍，党参，黄芷，菟丝子，桑寄生,川续断，阿胶珠）。
- 西医治疗
（一）黄体功能不足者
根据孕酮水平、阴道出血、腹痛情况选择黄体酮针20〜40mg肌内注射，一天1次。口服药: 黄体酮胶囊100mg, 一天2次或地屈孕酮片10mg, —天2次。
（二）甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退者
根据促甲状腺素水平，调整左旋甲状腺素片的口服剂量。早孕期: TSHV2.5mIU/ml。中孕期: TSH<3.0mIU/mlo
（三） hCG上升缓慢者
B超检查排除宫外孕后,hCG针2000U肌内注射，隔天一次。
（四）阴道出血时间长者
查血常规若有感染迹象,可选用青霉素、头抱类或者阿奇霉素联合止血药抗炎止血预防宫内感染；阴道分泌物或者宫颈分泌物培养若有病原体感染，需根据药敏选用合适的抗生素治疗。
（五）B超提示子宫动脉阻力偏高或血小板最大聚集率及D－二聚体偏高者
可选用低分子肝素钙针皮下注射，一天1〜3次；或口服阿司匹林肠溶片25mg，一天1〜3次。
（六）宫颈机能不全者
14周左右行宫颈环扎术。
（七）伴有子宫收缩者
25%硫酸镁30ml加于5%葡萄糖液500ml静脉缓慢滴注抑制宫缩，孕20周后可口服盐酸利托君（安宝）片或静脉滴注安宝针解痉舒宫治疗。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图17-7）
先兆流产的治疗中首先需排除异位妊娠，然后在保胎过程中动态观察患者症状以及辅助检查的结果，避免盲目保胎。
中西医结合治疗流程如下：
1. 早期先兆流产 定期监测血hCG、雌激素、孕酮、甲状腺功能，定期行B超检查。胚胎发育与停经天数相符或存活者,根据阴道出血、腹痛等症状,结合实验室指标,选用hCG针、黄体酮针剂或口服制剂进行治疗。若有甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退者，根据促甲状腺素水平,调整左旋甲状腺素片的口服剂量。若B超提示子宫动脉阻力偏高或血小板最大聚集率、D-二聚体偏高者,可选用低分子肝素盐针或阿司匹林肠溶片治疗。
2. 晚期先兆流产 曾有晚期难免流产者，注意检查宫颈机能，若为宫颈机能不全,14周左右可行宫颈环扎术。低置胎盘者注意卧床休息，出现腹痛、不规则子宫收缩者，伴或不伴阴道出血，可予硫酸镁或盐酸利托君静脉缓慢滴注抑制宫缩。
对于阴道岀血时间长，经治疗后仍未改善者,需行妇科检查，首先明确有无宫颈原因所致的阴道出血，其次检查阴道分泌物及宫颈分泌物，若有病原体感染,选用合适的抗生素进行治疗。
对于先兆流产，中医药治疗具有独特的优势,通过辨证分型，在改善阴道出血、腰酸、腹痛等症状方面，均有很好的疗效。
若在治疗过程中B超检查提示胚胎停止发育，则应及时终止妊娠,尽快下胎益母。
二、辨证要点
1.对于先兆流产辨证要做到辨病与辨证相结合,首先需结合辅助检查明确胚胎发育与停经天数符合，再根据患者的临床表现,辨证确定证型、方药进行治疗。
2.临床上辨证主要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证，以辨其虚、热、瘀及转归。以补肾安胎为大法，根据不同的证型施以补肾健脾、清热 凉血、益气养血或化瘀安胎。
三、用药特点
中药加减: 若腰痛明显，小便频数或夜尿多，加杜仲、覆盆子、益智仁；若小腹下坠明显，加黄芷、升麻或高丽参另炖服；若阴道出血不止，加山茱萸、地榆、海螺蛆、仙鹤草、白及粉;若 大便秘结，加肉女蓉、生地黄、桑葚；若B超提示宫腔暗区大，可酌情加用三七粉。若有ABO血型不合或苔黄腻者，可加制大黄、茵陈、焦栀子等。
四、治疗特色
1.先兆流产患者，大多有流产史,难免存在紧张、焦虑等不良情绪,于安胎无益。因此首先应给予必要的安慰、鼓励和更多的精神支持，解除紧张、恐惧心理，安心养胎。
2.对于腰酸、下腹隐痛等先兆流产患者，除了中药补肾安胎，根据辨证，可对相应穴位进行敷贴，对于改善症状，有一定疗效。
3.雌激素水平偏低者,可予紫河车粉3g吞服，一天1〜2次，或哈蟆油2g炖服，一天1次。
4.妊娠时激素水平有个体差异，hCG上升幅度及高峰因人而异，需结合超声判断胚胎发育情况。孕酮水平并非随孕周逐渐上升，时有波动，故孕酮的补充需结合阴道出血、腹痛等症状以及孕酮水平选择合适剂量。
五、注意事项
不宜过度保胎，密切关注先兆流产患者阴道出血、腹痛、腰酸、下坠等症状，动态监测 hCG、雌孕激素水平以及B超，一旦发现胚胎停止发育，终止保胎。
【疗效评价】
参照胎动不安（早期先兆流产）中医诊疗方案（2013）拟定。
有效: 治疗后阴道岀血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症有所减轻。B超检查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。
无效: 治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或有加重,甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育。
（章勤 杭州市中医院） |