异 位 妊 娠
【定义】
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为: 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述，与“妊娠腹痛”“胎动不安”“癥瘕”等病证相关。
【诊断标准】
一、输卵管妊娠
输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显,诊断较困难,需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大,以及心电监护提示血压下降、心率增快,血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查：
（一）hCG测定
异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，连续测定血hCG,若倍增时间大于7天，异位妊娠可能性极大;倍增时间小于1.4天，异位妊娠可能性极小。
（二）孕酮测定
输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25ng/mlo如果血清孕酮值＞25ng/ml,异位妊娠概率小于1.5%；如果其值＜5ng/ml,应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。
（三）B型超声诊断
B型超声显像对诊断异位妊娠必不可少。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确 性高。异位妊娠的声像特点: 宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及原始心管搏动，也应高度怀疑异位妊娠。
当血hCG>2000IU/L、阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。
（四）腹腔镜检查
腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金指标,而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗.完全流产型输卵管妊娠，有时仍难以鉴别，还需结合其他方式或其他处理。
（五）阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺
是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。或腹腔穿刺，特别适用于危急重症，有助于迅速决定腹腔探查术的必要性。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内岀血量很少应肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液,因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵 管妊娠存在。
（六）诊断性刮宫
很少应用，适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。
二、卵巢妊娠
卵巢妊娠的诊断标准为: ①双侧输卵管正常；②胚泡位于卵巢组织内;③卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚泡壁上有卵巢组织。
三、腹腔妊娠
腹腔妊娠分原发性和继发性两种。
（一）原发性腹腔妊娠
原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为：
1.两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据。
2.无子宫腹膜痿形成。
3.妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。
（二）继发性腹腔妊娠
继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后。胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。
四、宫颈妊娠
宫颈妊娠的诊断标准为：
1.妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。
2.妊娠产物完全在宫颈管内。
3.分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。
【辨证分型】
本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞，冲任胞脉，胞络不畅，使孕卵运行受阻；或因先天肾气不足，运送孕卵乏力、迟缓，而使孕卵滞留子宫腔外等有关。孕卵在子宫腔外发育，日久则胀破脉络，血溢于内，蓄积少腹,而形成少腹血瘀之实证；若脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重症；或瘀血日久不散，发为少腹血瘀包块，遂成癥瘕积聚之症。
一、未破损期
指输卵管妊娠尚未发生流产或破损者。停经后可有早孕反应，或下腹一侧隐痛,双合诊对及一侧附件有软性包块，可有压痛，尿妊娠试验阳性，脉弦滑。
二、已破损期
已破损期是指输卵管妊娠流产或破裂者，临床有休克证、不稳定证及包块证。
（一）休克证
输卵管妊娠破损后引起急性大量岀血,临床有休克征象者。突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检査的体征。
（二）不稳定证
输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定,有再次发生内出血可能者。腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可扪及界限不清的包块，兼有少量阴道流血，血压暂时平稳，脉细缓。
（三）包块证
包块证是指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。腹痛继续减轻，逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，腹部检查或妇科检查扪及盆腔包块，耿涩。
【治疗方案】
一、治疗原则
1.输卵管妊娠治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗釆用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。手术治疗又分为保守手术及根治手术治疗。保守手术治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对输卵管已切除或有明显病变者；根治手术适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。
1.卵巢妊娠治疗方法为手术治疗。
2.腹腔妊娠确诊后应立即行手术治疗。
3.宫颈妊娠确诊后先行子宫动脉栓塞术以减少岀血，再可行宫颈管搔刮术或行宫颈管吸刮术。近年来为防刮宫时出血过多，在术前采用MTX治疗。
二、辨证施治
（一）辨证施治
1. 未破损期
（1）治法: 活血化瘀，消癥杀胚。
（2）处方: 宫外孕I号方（丹参，赤芍，桃仁）。
2.休克证
（1）治法: 益气固脱，活血祛瘀。
（2）处方: 生脉散合宫外孕Ⅱ号方（人参，麦冬，五味子，丹参，赤芍，桃仁）。
3.不稳定证
（1）治法: 活血化瘀。
（2）处方:宫外孕I号方加减（丹参，赤芍，桃仁，川牛膝，螟蚣，五灵脂，制香附）。
4.包块证
（1）治法:破瘀消癥。
（2）处方:宫外孕I号方加减（丹参，赤芍，桃仁，三棱，莪术，乳香，没药，地鳖虫）。
（3）中成药:大黄蜃虫丸、桂枝茯苓胶囊，适用于异位妊娠包块证。
（二）其他治疗
中药保留灌肠法：
1.桃仁、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术、地鳖虫，上药浓煎成150〜200ml，低压保留灌肠，用于异位妊娠未破损期或陈旧性异位妊娠。
2.桃仁、丹参、蒲公英、鱼腥草、鸭跖草，上药浓煎成150〜200ml，再加1%普鲁卡因10ml，低压保留灌肠或离子透入。
三、西医治疗
（一）输卵管妊娠
1.药物治疗 采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。适应证:①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血。禁忌证: ①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。全身用药常用甲氨蝶吟（MTX），常用剂量为每天0.4mg/kg，肌内注射,5天为1疗程；若单次肌内注射常用50mg/m2体表面积计算，在治疗第4天和第7天测血清hCG，若治疗后4〜7天血hCG下降＜15%，应重复剂量治疗，每周复测血清hCG直至降至5IU/L，一般需3〜4周。
2.手术治疗 保守手术治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。
根治手术适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。输卵管妊娠一般釆用输卵管切除术,尤其适用于内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应做子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
（二）卵巢妊娠
治疗方法为手术治疗。手术应根据病灶范围做卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术亦可在腹腔镜下进行。
（三）腹腔妊娠
腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剥离将引起大岀血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处,胎儿存活或死亡不久（不足4周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取岀胎儿，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐自行吸收；若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流;若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎位留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术后应用抗生素预防感染。
（四）宫颈妊娠
确诊后可行搔刮宫颈管术或行吸刮宫颈管术。术前应做好输血准备或于术前行子宫动脉栓塞术以减少术中出血，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，则应及时行全子宫切除术，以挽救患者生命。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图17 -1）
 二、辨证要点
1.对于异位妊娠辨证要做到辨病与辨证相结合，首先必须根据现代医学诊断标准证实为异位妊娠, 再根据患者的临床表现,辨证确定证型、方药进行治疗。
2.临床上往往是两种或多种证型的症状交杂出现，临证时应根据症状的轻重缓急合方或基础方进行药味加减治疗。
3．辨证时必须根据中医的辨证原则进行辨证分型，确定证型、主方后，可根据现代药理研究成果，适当加用2〜4味已经证实有效的中药。
三、用药特点
中药加减: 大便秘结，腹胀，苔黄腻者，加生大黄、玄明粉、枳实；形寒、苔白腻者，加用大黄度虫丸；寒热夹杂，苔黄白腻者，加生大黄、玄明粉、肉桂；岀血多者，加云南白药或三七粉；有感染者,加金银花、连翘、红藤、败酱草。
四、治疗特色
1.中药加用螟蚣、全蝎等有杀胚作用。
2.天花粉蛋白注射液杀胚,5〜7天可收到效果,但必须严格使用成分，防止过敏反应。
3.为加快包块吸收,可辅以消癥散外敷。千年健、续断、追地风、花椒、五加皮、白芷、桑寄生、艾叶、透骨草、羌活、独活、赤芍、当归尾、血竭、乳香、没药，上药共末，每250g为1份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每天1〜2次,10天为1疗程。
五、注意事项
对异位妊娠合并腹腔内出血伴休克急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔, 提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹岀血部位,暂时控制岀血，并加快输血、输液,待血压上升后继续手术切除输卵管,并酌情处理对侧输卵管。
【疗效评价】
1.药物治疗在用药后14天血hCG下降并连续3次阴性，即血hCG＜5IU/L,腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
2.手术治疗后病理找到胚胎组织或血hCG下降并连续3次阴性，即血hCG＜5IU/L，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
（张慧 浙江省中医院） |