妊 娠 剧 吐
【定义】
孕妇妊娠早期频繁恶心呕吐,不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻5%及以上、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐。本病相当于中医学妊娠恶阻、子病、病儿、阻病等范畴。
【诊断标准】
1.妊娠后每天呕吐≥3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前减轻≥5%。
2.通过B超检查排除葡萄胎，并与可致呕吐疾病如急性病毒性肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病、脑膜炎及脑肿瘤等鉴别。
【辨证分型】
妊娠剧吐的发病主要涉及肝、脾、胃三脏，病机主要是冲气上逆，胃失和降。孕后血聚子宫以养胎，若脾胃虚弱，冲气上逆犯胃，胃失和降；若肝气郁结，郁而化热，肝血亏虚，肝火上逆犯胃，胃失和降，均致恶阻。呕则伤气，吐则伤阴，呕吐日久，则出现阴亏气耗之恶阻重症。
临床上妊娠剧吐主要分为脾胃虚弱证、肝胃不和证、痰湿阻滞证及气阴两虚证四个类型。
一、脾胃虚弱证
恶心呕吐不食，甚则食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀，舌淡、苔白、脉缓滑无力。
二、 肝胃不和证
恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻，烦渴，口干口苦，头涨而晕，胸满胁痛，暧气太息,舌淡红、苔微黄、脉弦滑。
三、痰湿阻滞证
呕吐痰涎，口淡而腻，不思饮食，胸腹满闷，舌淡苔白腻，脉滑。
四、气阴两虚证
呕吐剧烈，持续日久，干呕或呕吐苦黄水甚至血水，精神萎靡，嗜睡消瘦，双目无神，眼眶下陷，或低热口干，尿少便艰。舌红少津，苔薄黄干或光剥，脉细滑数无力。
【治疗方案】
一、治疗原则
1.对于妊娠剧吐者应住院治疗，禁食，静脉营养支持。若治疗后呕吐停止，试进少量流质饮食,逐渐增加进食量，同时调整补液量。
2.中西医结合治疗可以提高妊娠剧吐的治疗效果，改善恶心、呕吐等症状，纠正水、电解质平衡及酸碱失衡。
3.中医治疗应根据辨证分型进行治疗。
4.经治疗无效,或出现以下情况应考虑终止妊娠:体温持续高于38℃；心动过速（≥120次/分）；持续黄疸或蛋白尿；出现多发性神经炎及神经性体征；岀现Wernicke-Korsakoff综合征等危及孕妇生命时。
二、辨证施治
（一）辨证施治
1.脾胃虚弱证
（1）治法: 健脾和胃，降逆止呕。
（2）处方: 香砂六君子汤加减（党参，炒白术，茯苓，炙甘草,制半夏，陈皮，木香，砂仁，生姜）。
2. 肝胃不和证
（1）治法: 清肝和胃，降逆止呕。
（2）处方: 陈皮竹茹汤加减（炒竹茹，陈皮，制半夏，炒白芍，炙枇杷叶，乌梅，党参，大枣，生姜，炙甘草）。
3. 痰湿阻滞证
（1）治法: 健脾化痰，降逆止呕。
（2）处方: 小半夏加茯苓汤加减（姜半夏，茯苓，陈皮，砂仁，苏梗，炒白术，生姜，藿香）。
4. 气阴两虚证
（1）治法:益气养阴,和胃止呕。
（2）处方:生脉散合增液汤（太子参，五味子，玄参，麦冬，生地黄，竹茹，陈皮，芦根）。
（二）耳穴埋豆
将王不留行埋入双耳肝、脾、胃等穴，用拇指、食指指腹按压1〜3分钟。
- 中药穴位贴敷
1. 脾胃虚弱证 取穴中胱、上脫、足三里（双侧）。方药: 砂仁、白豆蔻、党参、白术等。
2. 肝胃不和证 取穴中脫、上胱、内关（双侧）。方药: 黄苓、黄连、绿梅花、苏梗等。
3. 痰湿阻滞证 取穴中胱、上肮、丰隆（双侧）。方药: 竹茹、半夏、陈皮、茯苓等。
4. 气阴两虚证 取穴中胱、上胱、关元。方药: 党参、麦冬、五味子、干芦根等。
三、西医治疗
对症支持治疗：患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质。静滴葡萄糖液、林格氏液约3000ml，加入维生素C、维生素B6，保持尿量≥1000ml，维生素B1肌内注射；代谢性酸中毒者，可适当补充碳酸氢钠；低钾者，根据钾的水平选择静脉或者口服补钾；营养不良者，可静滴氨基酸注射液或脂肪乳剂；若患者体重减轻大于5%，不能进食,可选择鼻饲管或中心静脉全胃肠外营养。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图17-6）
妊娠剧吐者，首先应住院治疗，禁食2〜3天，每天静滴葡萄糖液、林格氏液约3000ml，加入维生素C、维生素B6，保持尿量≥1000ml，维生素B1肌内注射止吐；纠正电解质紊乱，酸碱失衡，监测尿常规、血常规、血液黏滞度、电解质、肝肾功能、血气分析、凝血功能及甲状腺功能等。中医药治疗根据辨证施治,釆用中药口服、耳穴埋豆及穴位贴敷等方法减轻恶心呕吐症状,促使患者早日进食，继续妊娠。
二、辨证要点
1.对于妊娠剧吐辨证要做到辨病与辨证相结合，根据临床表现及尿常规酮体一般可以明确,但是需要通过B超检查排除葡萄胎，并与可致呕吐疾病如急性病毒性肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病、脑膜炎及脑肿瘤等鉴别。然后根据患者的临床表现，辨证确定证型、方药进行治疗。
2.妊娠剧吐的辨证主要根据呕吐物的性状和患者的口感,结合全身情况、舌脉综合分析，辨其虚实。口淡、呕吐清涎者，多为脾胃虚弱；口中淡腻、呕吐痰涎者，多为痰湿阻滞；口苦、呕吐酸水或苦水者,多为肝胃不和；干呕或呕吐血性物者，多为气阴两虚。
三、用药特点
若脾胃虚寒者，酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之力；若吐甚伤阴，症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之品，酌加玉竹、麦冬、石斛、等养阴和胃；若孕妇唾液分泌量异常增多，时时流涎者，古称“脾冷流涎”，原方可加益智仁、白豆蔻温脾化饮,摄涎止唾。若呕吐带血样物者，加藕节、海螺蜗、乌梅炭养阴清热，凉血止血。
四、治疗特色
（一）中药穴位贴敷疗法
以中医经络学说为理论依据，通过经络传导调理阴阳，调和脏腑。通过辨证分型、取穴，我物通过透皮吸收，能直接作用并刺激相应穴位。此方法用药安全，操作简便，疗效显著。
（二）耳穴埋豆
耳穴埋豆是中医传统疗法之一，可通过刺激耳郭上的穴位或反应点,通过经络传导，调理阴阳，调和脏腑,疏通经络,从而达到治疗疾病的目的。妊娠恶阻主要病机为肝胃不和及脾胃虚弱，故取胃、脾穴健脾和胃、降逆止呕；取肝穴抑肝和胃，以增强止呕疗效。三穴合用共奏养血疏肝、健脾止呕之功。该疗法刺激性小、操作简便，较之耳针、体针更适于孕妇。
（三）中药保留灌肠
恶阻患者主要是不能进食或食入即吐，口服中药因患者难以吞咽而影响效果，直肠药物滴人疗法是在通过直肠黏膜吸收达到治疗的目的。根据辨证组方，每剂浓煎至100ml，于上午10:00〜11:00进行直肠滴注治疗。滴入前嘱患者排便后左侧卧位,将药物加热至38〜40机导尿管头轻缓的插入直肠内15cm，一般30〜60分钟缓慢滴完药液，拔除导管后臀部适当垫高，保留灌肠2小时以上。
五、注意事项
1.妊娠剧吐患者治疗过程中随时监测生命体征、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能及血气分析，及时纠正营养不良、电解质紊乱及酸碱失衡。
2.中药口服宜少量多次呷服，注意饮食和情志的调节。
【疗效评价】
一、评价标准
参照中医妇科病证诊断疗效标准拟定。
1.治愈恶心、呕吐停止，诸症消失，停药后无反复。
2.好转恶心、呕吐等症减轻。或诸症消除,但停药后又见复发。
3.未愈恶心、呕吐诸症均无改善。
二、评价方法
1.恶心、呕吐等临床症状停止、减轻或加重。
2.尿酮体及血电解质等理化指标的改变。 |